深度解讀《中國流感疫苗預防接種技術指南（2021-2022）》

來源：公眾號“預防界”? ? ? ? ? 作者：邵憶楠? ? ? ? ? 9月14日

今年和去年比起來，雖然國內仍舊存在新冠肺炎的散發風險，但和去年比起來我們既有了較高的新冠疫苗覆蓋率，也聽說流感疫苗供應情況較去年更好，因此新指南的發布非常值得期待。

話不多說直入正題，今年的新指南和去年相比仍舊有很多新的看點，還有關于新冠和流感相關更新信息的亮點：

流感病毒立體模型，來源：PHIL

（本文合計篩選27條內容更新以及加入2條名詞解釋，內容分為指南更新內容和個人的想法，即“鹵注”）

 

1.?本次指南目錄總體結構變化：

(1)?在“建議優先接種人群”中增加了“大型活動參加人員和保障人員”；

(2)?增設了“接種記錄及評估”章節。

?鹵注：增加活動人員應該是考慮到2022年大型會議、賽事活動，畢竟冬奧會要開了，無論是新冠還是流感都需要重點防控；接種記錄及評估我理解是一種對安全性和有效性管理的要求，或許對這方面信息可能會用于研究分析。

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2.?流感疫苗與新冠疫苗禁止同時接種：

根據最新版指南，在摘要中就明確提到“流感疫苗與新冠疫苗的接種間隔應大于14天。”

?鹵注：任何指南的修訂和增設都是有循證依據的，或許很多人會認為這樣接種不夠便捷，但肯定是結合我國現階段新冠防控情況而制定的。

 

3.?今年沒有新工藝的流感疫苗上市：

正文第一段把“新的疫苗在我國上市”刪了。

?鹵注：去年上市了新的三價鼻噴流感減毒活疫苗（LAIV3）所以加了上邊那句話，今年一些小道消息說重組流感疫苗會獲批，看來也是捕風捉影，何時會上市高劑量流感疫苗、佐劑流感疫苗、細胞基質流感疫苗、重組流感疫苗等新工藝疫苗，讓我們今年之后拭目以待吧。

但是四價流感病毒裂解疫苗兒童劑型今年是否能上市，我覺得還是有希望的。

 

4.?重點強調流感的全人群疾病負擔：

(1)?在第三章“疾病負擔”開頭便提出“據世界衛生組織估計，流感在全球每年可導致300萬-500萬的重癥和29萬-65萬呼吸道疾病相關死亡”；

(2)?更新了我國國內的疾病負擔依據“我國平均每年流感導致的ILI超額門急診就診例數為300萬，SARI住院病例數為234萬，呼吸系統疾病超額死亡例數為9萬”；

(3)?強調了“兒童罹患率高于成年人”；

(4)?更新并細化了老人和兒童的循證依據描述，刪除了“另一項對中國流感相關死亡負擔研究的系統綜述提示：老年人流感相關呼吸及循環系統疾病超額死亡率為30.8/10萬至170.2/10萬；非老年組為0.32/10萬至2.6/10萬；不同季節、不同病毒亞型導致的死亡也存在差異。”

?鹵注：針對老人和兒童的描述強度非常大，同時值得肯定的是，不僅優先強調了全球的流感疾病負擔，還更新了既往采用的部分年份的估算數據，而采用了2006-2019年的最新數據。

基于上述信息和數據，我認為對于上述信息也應該做好疾病科普教育，通過各種渠道提醒人們不能小覷流感，更不能和普通的感冒混淆，強調預防重要性。在全人群疾病負擔下方還留著2010-11至2014-15年流感流行季的數據對不同年齡人群進行了區分，可以說今年既要強調整體性風險，又要關注特定人群風險。

 

5.?增加了國內孕婦罹患流感的疾病負擔：

增加了“中國蘇州孕婦隊列的急性呼吸道感染主動監測研究發現，2015-2016流行季納入4362名孕婦（46%孕早期、48%孕中期、6%孕晚期）隊列中，每100名孕婦的孕期中約有4人可能發生流感感染引起的急性呼吸道感染事件；該隊列另一項研究評估了2015-2018流行季孕婦流感發病率，結果顯示連續三個流行季孕婦流感發病率分別為0.7/100人月、1.0/100人月、2.1/100人月，孕婦流感發病率逐年上升。”

?鹵注：在流感疫苗接種工作中，孕婦一直是一個糾結的存在——一方面國內大部分接種單位甚至一些基層公衛機構都拒絕給孕婦接種疫苗，另一方面從專業角度孕婦是流感疫苗接種的重點人群，還有很多孕婦自己也不敢去打流感疫苗。這時候肯定有人會拿國外孕婦流感疫苗接種率說事兒，比如抨擊中國的疾控或接種單位不負責任，但從另一方面我們應該思考，到底什么原因導致的現在這個狀況呢？

或許我們還需要——

·明確的循證依據；

·國家級各單位統一的接種建議；

·良好的科普信息渠道；

·完善的AEFI處置機制；

·良好的醫患（受種者）互信；

·有力打擊網絡疫苗謠言的手段。

之后，或許就會有更多孕婦能夠自愿就診接種，醫務人員也可以放心去打，無后顧之憂的工作才能保障順利開展。

圖片來源：世界衛生組織

 

6.?增加了兒童罹患流感的疾病負擔信息：

增加了“一項關于我國北方2018-2019流行季兒童和成人流感病毒感染率的研究發現，兒童季節性流感總體感染率（31%）和A（H3N2）亞型感染率（17%）均顯著高于成人感染率（21%，10%）”。

?鹵注：兒童流感不僅發病多，而且并發癥也很多，但近幾年也就是廣東那篇“急性壞死性腦病”的新聞能夠震懾一下部分不給孩子接種流感疫苗的家長，但事實上這樣嚴重程度的流感并發癥每年都在發生，只不過鮮有報道而已。

 

7.?從細節強調了兒童流感的疾病負擔：

保留了5歲以下流感樣病例就診率最的高流行季數據，刪除了去年對最低的流行季數據內容，即“2012-2013季節最低（2.4/100人年）”。

?鹵注：細節上可以看出，始終在強調兒童流感的疾病負擔，可以推測對兒童流感防護的積極態度。

 

8.?強調了學生的疾病負擔：

(1)?在學生疾病負擔開頭就強調“以學校為基礎的流感疫情暴發往往早于并加劇季節性和大流行性流感在社區的傳播”；

(2)?增加了國內（湖北省）疫情數據。

?鹵注：學生既是流感防控的重要群體，也是依從性最好的人群，通過疫苗接種不僅能降低學生的疾病負擔，還能降低家長和學校的各種負擔。

 

9.?醫務人員的疾病風險信息仍缺少研究：

(1)?國內對于醫務人員的研究較少；

(2)?補充了國外醫務人員疾病負擔信息。

?鹵注：說實話，現在我已經不期待給醫務人員設定必須打流感疫苗才能上崗的政策要求了，只希望不懂疫苗、不懂流行病學的個別人少說幾句影響防疫工作的話。

 

10.?老年人疾病負擔數據更新：

(1)?增加了國內（北京）的老年人流感疾病負擔數據；

(2)?增加了國內（湖北）老年人住院和經濟負擔數據；

(3)?強調了老年人罹患流感后重癥和死亡風險更高；

(4)?補充了國內（武漢）關于流感和新冠肺炎交叉流行的風險以及對醫療資源的占用增加。

?鹵注：新增了很多國內的數據，并且提到了關于新冠疫情期間交叉流行的風險，以及對醫療資源的占用問題，這也提示了除了接種新冠疫苗外，流感疫苗接種仍然必不可少，尤其是基于目前存在Delta株威脅的背景下，流感疫苗接種工作更應當重視。

戳個洞，植入毒株，來源：PHIL

 

11.?經濟負擔數據和健康效用數據更加充分：

(1)?增加了國內的經濟負擔，并針對不同就診情況（門診、住院、早亡）、不同地區地區（城市、農村）、不同人群（兒童、成年人、特定基礎性疾病人群、老年人）的區別；

(2)?細化了健康效用信息，包括健康效用值變化、生存質量變化等。

?鹵注：“健康效用（health utility）”，指個人對某一健康狀態或健康產出的偏好程度。但研究中一般采用健康有關的生活質量（Health-related quality of life，HRQoL）這個名詞，這是一個多維度的概念，包括與身體、精神、情感和社會功能有關的領域。它超越了對人口健康、預期壽命和死亡原因的直接衡量，而著重于健康狀況對生活質量的影響。HRQoL的一個相關概念是幸福感，它評估了一個人生活的積極方面，如積極的情緒和生活滿意度。可以理解為，健康效用值或HRQoL評估中評估方式（如EuroQol-5 Dimension，EQ-5D）的數值越大越幸福，數值越低越不舒適，而罹患流感能夠大幅度降低這類數值。

 

12.?增加了新的流感治療藥物信息：

除了神經氨酸酶抑制劑外，增加了“血凝素抑制劑阿比多爾和聚合酶抑制劑法匹拉韋等”信息。

鹵注：防治結合做的最好的就是流感指南。

 

13.?今年多達10家流感疫苗生產企業供應疫苗：

來源：指南

 

鹵注：廠家很多，但是如何保持廠家的積極供應，或許只能是靠更多的接種需求和更優秀的組織能力了。另外很希望國內能夠針對不同人群擴充更多生產工藝的流感疫苗。除此之外，國際上已經開展使用0.5ml劑型（國內俗稱“成人劑型”）給6月齡到3歲兒童接種，不僅安全性仍然很好，而且免疫原性和有效性俱佳，未來是否在這方面做出調整值得期待，畢竟減少一個劑型可以帶來更低的管理成本，但確實對國內疫苗產量是一個挑戰（兒童流感為0.25ml）。

 

14.?疫苗對全人群有效性數據更新：

(1)?四價流感疫苗和三價流感疫苗均能誘導良好的免疫反應，對同類型別免疫原性相當，同類型別的血清保護率和抗體陽轉率無顯著性差異；

(2)?四價亞單位疫苗和四價裂解疫苗有效性相當；

(3)?刪除了國外四價流感和三價流感的RCT信息。

?鹵注：我國對四價流感和三價流感有了非常完整免疫原性信息，但有效性信息方面個人認為仍需要更多研究，尤其是需要補充和新冠同時接種或其他疫苗同時接種的相關數據。

 

15. 兒童，尤其是6月齡-35月齡兒童接種流感疫苗有效性數據更新：

(1)?既往采用的是2012年的一項meta分析，但遺憾的是只有6月齡-23月齡的數據，本次采用了2021年的最新的meta分析，年齡范圍在6月齡-35月齡，數據更加可靠；

(2)?采用了兩篇2020年發表的全新兒童有效性研究數據，并納入了預防分數（prevented fraction, PF）的概念。

 

鹵注：目前的國際研究證據支持了低齡兒童首次需要2劑流感疫苗接種才能誘導較好的體液免疫，但國際上在接種2劑后每年接種1劑的方案是基于上一年疫苗的保護持久性、免疫記憶，甚至免疫覆蓋率和疫苗供應情況提出的。而我國現階段到底是應該參考國際策略（首次2劑，之后每年1劑）還是日本策略（13歲前每年2劑）是一個值得討論的課題，而在既往研究中也發現2劑接種保護效力更高。因此，到底是參考哪種免疫策略更適合低免疫覆蓋率的區域？重點偏向群體保護還是個體保護？是否應該開放≥3歲劑型為6-35月齡兒童接種？或許都可以考慮作為未來的研究課題。

名詞解釋：預防分數（prevented fraction, PF），是指由于保護性風險因素或公共衛生干預措施而避免的人口中疾病發生的比

圖片來源：pexels

 

16.?在學生群體中引入了毒株不完全匹配時的有效性數據：

明確提出了即便毒株不完全匹配，接種疫苗后也能大幅降低疾病風險：“在流感病毒疫苗株與流行株不完全匹配的情況下，開展北京市流感疫苗大規模集中接種仍可使流感集中發熱疫情的發生風險大幅降低（OR: 0.50, 95% CI, 0.34,0.75）”。

?鹵注：其實既往很多人存在一種觀念，即疫苗毒株和流行株不匹配疫苗就會無效，實際上一方面即便是不完全匹配也能保護到部分匹配的病毒起到保護作用，另一方面既往也有一些關于交叉保護的研究證實流感疫苗接種后也存在交叉保護作用。

 

17.?加入了老年人的“疫苗無效性”數據：

(1)?首次在流感指南中加入了“疫苗無效性”數據，即“2020年英國一項基于生態學研究的結果提示，流感疫苗接種并不能降低肺炎全死因病死率”；

(2)?在江蘇的研究發現老年人接種流感疫苗后的抗體陽轉率與18-59歲成年人相比基本持平；

(3)?在這部分中加入了國際上高劑量疫苗、佐劑疫苗的信息。

?鹵注：能加入更多的證據證實一個藥品（疫苗）的有效或無效都是客觀對待的表現，無需過度解讀，并且看到這里感覺是不是國家已經在準備對老年人提供免疫原性更好的疫苗了呢？值得期待，但也需要考慮如何接受更高的不良反應風險。

 

18.?在免疫持久性方面加入了更多描述：

加入了2020年關于免疫持久性的研究，主要是針對特異性骨髓漿細胞的。

?鹵注：不同年份體液免疫持久性差異很大，因此這項研究也說明了設計更好免疫持久性的流感疫苗的重要性。

 

19.?添加了流感疫苗的疑似預防接種異常反應（AEFI）描述：

(1)?針對滅活流感疫苗，重點提到了接種疫苗后不會增加熱性驚厥的風險；

(2)?針對成年慢病人群，接種流感疫苗不會增加不良事件發生風險；

(3)?加入了流感減毒活疫苗的排毒信息。

?鹵注：兒童發生熱性驚厥是很常見的一個現象，和神經發育不成熟有關，一些家長甚至醫務人員都會把熱性驚厥誤判為包括流感在內的疫苗接種禁忌癥，但事實上完全無須擔心，因為熱性驚厥基本都是良性的。值得注意的是，熱性驚厥不要掐人中、不要翹嘴、不要灌湯藥、不要塞手指頭，安靜的抽一會兒就好。

 

20.?加入了同時接種流感和肺炎球菌疫苗的成本效果數據：

已經有大量證據支持接種流感疫苗具有成本效果，而同時接種流感和肺炎球菌疫苗具有成本效果的概率為100%也是最新的數據。

?鹵注：很多人至今不知道特定慢性病人群或老年人可以接種預防肺炎鏈球菌感染的23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），因此經常忽略掉這個疫苗，事實上罹患流感之后不僅可能會出現病毒性肺炎，還可能并發細菌性肺炎或混合性肺炎，因此兩種疫苗雙管齊下是一個可取的措施。雖然在國外的研究中，同時接種可能會略微影響疫苗的免疫原性，但仍在可接受范圍內，因此在必要時可采用同時接種的方案。

圖源：unsplash

 

21.?疫苗相互作用中提到了不同時接種新冠和流感疫苗的原因：

缺乏充分的安全性和免疫原性數據，并且目前相關研究還沒有經過同行評議后的論文發表，因此結合《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》的要求，間隔應大于14天。

鹵注：在現階段背景下，新冠防控雖然重要，但大多數人已完成新冠疫苗接種，在加強劑次接種啟動前不推動同時接種也是可以接受的方案，希望未來有更多、更好的數據后能夠在有需要的情況下推動同時接種。

 

22.?今年流感季接種建議大幅修訂：

(1)?新版防控方案在“強化監測預警、免疫重點人群、規范疫情處置、落實醫療救治、廣泛宣傳動員”中加入了“推進多病共防”，可以看出對流感及相關疾病的防控重要性；

(2)?將“推進”疫苗接種改為了“鼓勵”疫苗接種，體現出對流感疫苗接種的積極態度；

(3)?將醫務人員的優先級前置，在新冠肺炎疫情出現后對醫務人員的健康重視程度大幅提升；

(4)?強調了疫苗接種工作提前性、流感疫苗接種服務持久性、門診接種時間廣泛性、接種服務工作靈活性、整體接種工作便捷性；

(5)?強調了基層流感疫苗調配機制，保障疫苗接種點充足供應。

鹵注：道理都沒問題，但如何保證醫務人員、尤其是新冠防疫工作背景下的醫務人員人力以及休息時間是我更關注的問題。

疾控、接種單位和臨床科室不同，自2020年年初至今幾乎沒有任何休息，加之大量的新冠疫苗接種工作緊鑼密鼓進行，在這個時候如何提供更好、更有彈性的服務對一線人員絕對是非常大的考驗。人都會累，希望各位居民們對他們多點理解，說話稍微客氣一些。

 

23.?2020-2021年流行季流感疫苗的毒株變化：

(1)?A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09類似株

(2)?A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)類似株

(3)?B/Washington/02/2019 (Victoria系)類似株

(4)?B/Phuket/3073/2013 (Yamagata系)類似株（四價才有，三價沒有）

 

鹵注：和2020-2021年流行季相比，兩種甲型的推薦毒株都有更新，請接種2021年生產的新的流感疫苗，拒絕接種2020年或2021年年初生產的流感疫苗。

 

24.?增加了一類流感疫苗接種的重點人群：

既往重點人群主要是老（老年人）、幼（6月齡及以上兒童）、病（特定的慢病人群）、孕（孕婦）、嬰（6月齡及以下兒童）、學（學生）、醫（醫務工作者），今年增加了“大型活動參加人員和保障人員”。

?鹵注：既往對重點人群的學習方法是，把幾個人群組合，取個“老幼病孕應該去學醫”的諧音，這樣比較好記，今年加了個新群體，改成了“孕老大幼病應學醫”（孕老大的時候有病應該去學醫）……據說諧音梗扣分。

 

25.?禁忌癥信息更加詳盡：

(1)?針對減毒活疫苗明確提到有腦脊液滲漏（經口咽部、鼻咽部、鼻腔、耳朵等部位）風險的人群（如人工耳蝸植入史等），或者使用特定抗病毒藥物一段時間內禁止接種；

(2)?再次強調了雞蛋過敏不是流感疫苗接種的禁忌癥。

?鹵注：關于雞蛋過敏這事兒，最新版的藥典已經刪除。

圖源：unsplash

 

26.?增設了信息評估要求：

(1)?要求接種信息記錄充足，5年內備查；

(2)?及時、準確報告接種信息情況；

(3)?關注AEFI情況。

?鹵注：這是一個非常好的要求，因為一方面有明確的接種信息和記錄更有利于評估現階段流感疫苗應用的各種信息，甚至可以作為研究數據使用，指導免疫策略的修訂和改進；另一方面也有助于作為疫苗供應的參考，可以更準確的估計疫苗的需求，為企業制造疫苗提供依據，同時對于一些接種情況不理想的地區有針對性的進行引導，提高流感疫苗免疫覆蓋率。

 

27.?以表格形式加入了不同流感疫苗的適用群體：

來源：指南

?鹵注：簡單易懂，好評！

圖源：unsplash

 

總結：

總體而言，每年的流感疫苗都能帶來新的亮點和驚喜，基于國內的循證依據確實越來越豐富。記得有一年參加了一次國內的流感會議，現場的專家就提出會更多的加入中國的數據，在那時我覺得估計短期內無法實現，但從現在看來每一年的流感指南變化都是質的飛躍——因為各種數據越來越“國產化”。另外，本次指南修訂后，個人感覺非常與時俱進，尤其在新冠疫情背景下可以更好地指導防疫工作開展，并且在禁忌癥、疫苗管理角度更加重視。除了接種疫苗外，記得也要戴好口罩、養成良好個人衛生習慣，生病后也要及時就醫。

附：

中國流感疫苗預防接種技術指南 （2021-2022）

 

 

 

來源：鹵煮說苗

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